Empresas de plano de saúde devem pagar por negar próteses importadas

No caso, as rés não poderiam ter restringido o material do dispositivo que seria instalado no autor, pois esta decisão é cabível apenas ao médico que acompanha o caso do requerente.

A Assistência Médica Internacional Ltda. (Amil) e a GEAP - Fundação de Seguridade Social deverão pagar indenização de R$ 24 mil a um funcionário público. O processo teve como relator o desembargador Francisco Bezerra Cavalcante, da 7ª Câmara Cível do TJCE.

Conforme os autos, no dia 12 de fevereiro de 2004, o paciente foi submetido à intervenção cirúrgica de urgência, com implante de stent. Durante o procedimento, realizado em hospital particular, foi detectado que outra artéria estava com 80% de obstrução. Os médicos resolveram esperar alguns meses para fazer nova avaliação e decidir se implantariam outra prótese.

O exame, realizado em setembro daquele ano, detectou a necessidade de novo procedimento para implantar stent, substituindo a prótese que havia sido colocada em fevereiro. A Amil autorizou a cobertura de dispositivos convencionais. No entanto, segundo os médicos, o caso exigia o uso de materiais importados, considerados de melhor qualidade.

Diante da situação, o homem resolveu utilizar os produtos mais indicados. Ele pagou a diferença (R$ 24 mil) entre o valor dos stents convencionais e importados. A cirurgia foi feita no dia 30 de outubro de 2004. A GEAP não foi acionada administrativamente.

O cliente ingressou na Justiça contra as duas empresas, requerendo ressarcimento. Na contestação, a assistência médica argumentou que não é obrigada a fornecer stent importado. A fundação afirmou que teve conhecimento dos fatos somente quando citada judicialmente.

Em 11 de dezembro de 2007, o juízo da 1ª Vara Cível de Fortaleza julgou improcedente o pedido. Para modificar a decisão, o paciente interpôs apelação no TJCE. Sustentou que o uso de equipamentos importados era necessário ao procedimento.

Ao julgar o caso, a Câmara reformou a sentença e condenou, solidariamente, a Amil e a GEAP ao pagamento da quantia paga pelo segurado. O desembargador Francisco Bezerra Cavalcante afirmou que a negativa da Amil de custear apenas produto convencional não merece acolhimento. O magistrado ressaltou que o material adequado ao paciente é definido pelo médico, não pelo plano de saúde.

O julgador explicou, ainda, que "o mesmo serve para a GEAP, ressaltado o fato de não ser impedido o autor de postular sua pretensão diretamente em juízo, sem utilizar-se da via administrativa

Apelação nº: 0011825-23.2005.8.06.0001

Fonte: TJCE